許多朋友在體檢時被告知尿酸超標后，長期提心吊膽，如若稍有關(guān)節(jié)異常癥狀，首先便懷疑是不是痛風發(fā)作了？再去比對痛風典型的“紅腫熱痛”癥狀時，發(fā)現(xiàn)確實對得上，就更加確信自己是痛風急性發(fā)作了。
如果再圖省事不去醫(yī)院確認下，就開始自行購藥治療，萬一誤診不是痛風，可能就會出現(xiàn)吃了藥不見效的情況。
畢竟關(guān)節(jié)出了問題，表現(xiàn)出的癥狀或多或少都有相似的地方，患者朋友如果先入為主地去分析，加之沒有足夠的臨床經(jīng)驗，十分容易出現(xiàn)判斷錯誤。就算癥狀和痛風非常符合，甚至是有了“痛風石”了，也有可能是其它疾病。
急性痛風性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷
典型的急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的表現(xiàn)為急性單關(guān)節(jié)炎，突然發(fā)病，最常累及跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和其他足部關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及功能障礙，疼痛劇烈。
依據(jù)典型臨床表現(xiàn)急性痛風性關(guān)節(jié)炎的診斷并不困難。但由于本病有時癥狀不夠典型，需與以下疾病相鑒別：
（一）化膿性關(guān)節(jié)炎
急性痛風性關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為突發(fā)的急性單關(guān)節(jié)炎，5%患者可伴發(fā)熱，血白細胞升高，尤其是痛風石合并破潰時易誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎。而化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染。多見于兒童，單關(guān)節(jié)受累多見，好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)。一般都有外傷誘發(fā)病史。起病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒癥狀。病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙，淺表的關(guān)節(jié)，如膝、肘和踝關(guān)節(jié)，局部紅、腫、熱、痛明顯，關(guān)節(jié)常處于半屈曲位；深部的關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)，因有厚實的肌肉，局部紅、腫、熱都不明顯，關(guān)節(jié)往往處于屈曲、外旋、外展位。患者因劇痛往往拒絕做任何檢查。
外周血象中白細胞計數(shù)增高可達10 × 109/L以上，中性粒細胞增高為主。血紅細胞沉降率增快。關(guān)節(jié)液外觀可為漿液性、纖維蛋白性或膿性。鏡檢無尿酸鹽結(jié)晶，可見大量膿細胞，涂片做革蘭氏染色，可見成堆革蘭氏陽性球菌，培養(yǎng)可生長致病菌，以金黃色葡萄球菌最常見。
X線檢查早期可只見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影。隨著病情進展，最早的骨骼改變是骨質(zhì)疏松；接著因關(guān)節(jié)軟骨破壞而出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙進行性變窄；軟骨下骨質(zhì)破壞使骨面毛糙，并有蟲蝕樣骨質(zhì)破壞。一旦出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，進展迅速并有骨質(zhì)增生使病灶周圍骨質(zhì)密度增高。至后期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮畸形，關(guān)節(jié)間隙狹窄，甚至有骨小梁通過成為骨性強直。
值得警惕的是，痛風性關(guān)節(jié)炎可以合并化膿性關(guān)節(jié)炎。因此，對懷疑化膿性關(guān)節(jié)炎者，即使關(guān)節(jié)液檢測出尿酸鹽晶體，仍需要進行病原學檢查。
（二）丹毒
痛風急性發(fā)作時關(guān)節(jié)周圍軟組織可以出現(xiàn)較大范圍發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹和疼痛，故常被誤診為丹毒。丹毒是乙型溶血性鏈球菌感染皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)所致的疾病，沿淋巴管走行，局部皮膚為鮮紅色，周圍邊界清楚，累及關(guān)節(jié)時關(guān)節(jié)處壓痛并非是最重處。病情嚴重時可有高熱寒戰(zhàn)，血白細胞升高，抗生素治療有效。與急性痛風性關(guān)節(jié)炎的區(qū)別在于：丹毒表現(xiàn)為沿毛細淋巴管走行的局部軟組織腫脹，而關(guān)節(jié)痛往往不明顯。化驗檢查可見血白細胞數(shù)增高，而血尿酸正常，如未經(jīng)治療不會自行緩解，對秋水仙堿無效。
▴丹毒，常見于小腿部，癥狀可更甚
而痛風急性發(fā)作多有進食高嘌呤食物史，多在夜間發(fā)作，疼痛在幾小時達高峰，部分患者可有畏寒、發(fā)熱、全身不適等癥狀，腫脹以關(guān)節(jié)為中心，壓痛點以關(guān)節(jié)處最重，關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽晶體，血尿酸升高，即使不經(jīng)治療大部分患者亦可自行緩解。
（三）蜂窩織炎
蜂窩織炎局部皮下軟組織腫脹明顯，多為暗紅色，周圍較淡，邊緣不清，紅腫范圍不以關(guān)節(jié)為中心，疼痛劇烈，病變向四周擴展，常有化膿；而關(guān)節(jié)疼痛往往不明顯，關(guān)節(jié)無腫脹和壓痛。病情嚴重時可有高熱寒戰(zhàn)，血白細胞數(shù)增高，而血尿酸正常，抗生素治療有效。
（四）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎
痛風初發(fā)時常易與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎混淆。尤其是當痛風患者有勞累或扭傷時。但創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎常有較重的外傷史。血尿酸水平不高，關(guān)節(jié)液檢查無尿酸鹽結(jié)晶，因創(chuàng)傷可有紅細胞及白細胞增高。
（五）足骨關(guān)節(jié)炎
對于足部的骨關(guān)節(jié)炎而言，由于其發(fā)生的部位可以與痛風性關(guān)節(jié)炎重疊，因而也可以引起誤診。但一般來說，急性痛風性關(guān)節(jié)炎具有自限性，而骨關(guān)節(jié)炎則無自限性，且其疼痛程度不如痛風性關(guān)節(jié)炎劇烈，無夜間急性發(fā)作的特點，血尿酸正常，關(guān)節(jié)液無尿酸鹽晶體，X線上無穿鑿樣骨質(zhì)缺損。
（六）紅斑肢痛癥
由于紅斑肢痛癥有肢端發(fā)紅、疼痛，伴皮膚溫度升高，故易誤診為痛風急性發(fā)作。但本病可能與寒冷導致肢端毛細血管舒縮功能障礙有關(guān)。由于肢端小動脈擴張，血液流量顯著增加，局部充血，血管內(nèi)張力增高，壓迫或刺激動脈及鄰近神經(jīng)末梢而產(chǎn)生劇烈疼痛。常因氣溫驟降受寒或長途行軍等誘發(fā)。多見于20～40歲青壯年，男性多于女性。起病可急可緩，多同時累及兩側(cè)肢端，以雙足更為多見。表現(xiàn)為足趾、足底、手指和手掌發(fā)紅、動脈搏動增強，皮膚溫度升高，伴有難以忍受的燒灼樣疼痛。多在夜間發(fā)作或加重，通常持續(xù)數(shù)小時。受熱、環(huán)境溫度升高，運動、久立、足下垂或?qū)贾膿崦蓪е屡R床發(fā)作或癥狀加劇；靜臥休息、抬高患肢，患肢暴露于冷空氣中或浸泡于冷水中可使疼痛減輕或緩解。患者不愿穿著鞋、襪及將四肢放于被內(nèi)。肢端可有客觀感覺減退，指（趾）甲增厚，肌肉萎縮，但少有肢端潰瘍、壞疽。病程長和（或）病情重者癥狀不僅限于肢端，可擴及整個下肢及累及上肢。化驗血尿酸正常。
（七）回紋型風濕癥
回紋型風濕癥以關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛間歇性發(fā)作為特征，起病突然，易與痛風急性發(fā)作混淆。但回紋型風濕癥以掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)受累最常見，除可有一過性急性期反應產(chǎn)物，如ESR、CRP升高外，大多數(shù)患者實驗室檢查包括血尿酸均正常。X線檢查除發(fā)作期軟組織腫脹外，無異常發(fā)現(xiàn)。
（八）其他晶體性關(guān)節(jié)炎
晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病是一組不同疾病的總稱，均可引發(fā)關(guān)節(jié)炎癥。由于本組疾病特殊的致病因子（晶體）各異，加之幾乎每種相關(guān)疾病均有寬泛的臨床表現(xiàn)，而幾種疾病之間也可互相交叉重疊，因此明確地發(fā)現(xiàn)晶體的存在和鑒定晶體的種類，對于基礎研究、臨床診斷和鑒別診斷都是至關(guān)重要的，甚至被視為“金標準”。臨床上大部分晶體的鑒定都是使用補償偏振光顯微鏡（compensated polarized light microscope，CPLM）對關(guān)節(jié)滑液的分析得出的，每種晶體擁有其各自的形態(tài)學、光學特性、化學成分或物理結(jié)構(gòu)。
▴各種晶體在偏振光顯微鏡下的表現(xiàn)
皮下痛風石的鑒別診斷
如果痛風石較大、甚至破潰流“膿”，這種情況下基本難以發(fā)生誤診。但是早期剛開始出現(xiàn)的砂礫、米粒狀痛風石可能與這兩類皮下結(jié)節(jié)相似。
（一）類風濕結(jié)節(jié)
類風濕關(guān)節(jié)炎一般不會單獨出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，在出現(xiàn)類風濕結(jié)節(jié)的同時會有近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)炎癥改變。類風濕結(jié)節(jié)不會破潰。類風濕結(jié)節(jié)的病理表現(xiàn)為以在血管炎基礎上發(fā)生的纖維素樣壞死區(qū)為中心，中心外呈現(xiàn)多層放射狀或柵欄狀排列的組織細胞及巨噬細胞，最外層為肉眼組織及慢性炎性細胞（主要是淋巴細胞和漿細胞）。鏡下無尿酸鹽結(jié)晶的檢出。
（二）其他結(jié)節(jié)性皮膚病
除皮下結(jié)節(jié)的出現(xiàn)，還會有其他相應的皮膚表現(xiàn)以資鑒別。
▴結(jié)節(jié)性痤瘡
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供稿｜喬方 風濕免疫科主任
編輯｜宣教科
審核｜任根梅 主任醫(yī)師
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