急診外科醫(yī)生隨時(shí)都要做好處理各種意外傷害的準(zhǔn)備。在近日舉辦的首都急診外科醫(yī)師論壇上，來自北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京市海淀醫(yī)院等多家醫(yī)院的急診外科專家就重癥動(dòng)物致傷的處理、破傷風(fēng)的診治誤區(qū)等問題進(jìn)行了探討。本版將陸續(xù)選登部分優(yōu)秀文章，以饗讀者。

狂犬病毒只有在感染人腦組織以后才會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，典型癥狀是恐風(fēng)、恐光、恐水，一旦發(fā)病，死亡率幾近100%。狂犬病作為可以預(yù)防但不可以治療的疾病，一旦患者被狂犬病宿主動(dòng)物咬傷，如何正確處置就成為預(yù)防狂犬病的關(guān)鍵一步。

Ⅲ級(jí)傷口須用被動(dòng)免疫制劑

在衛(wèi)生部頒布的《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范》(2009版)中，針對(duì)暴露后不同分級(jí)的處理十分重要。

暴露分三級(jí)：Ⅰ級(jí)為接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物，完好的皮膚被舔，不需要處置;Ⅱ級(jí)為裸露的皮膚被輕咬，無出血的輕微抓傷或擦傷，需要徹底消毒傷口，注射狂犬病疫苗;Ⅲ級(jí)是指單處或多處貫通性皮膚咬傷或抓傷，或者破損的皮膚被舔，或者開放性傷口、黏膜被污染，不但需要上述兩個(gè)步驟，還需要注射被動(dòng)免疫制劑(抗狂犬病毒血清或抗狂犬病毒免疫球蛋白)。

對(duì)于Ⅲ級(jí)暴露，尤其是破損的皮膚被舔，或者開放性傷口、黏膜被污染，病人多認(rèn)為傷口不重，一般不太接受進(jìn)行被動(dòng)免疫制劑的注射。這時(shí)候醫(yī)師需要給患者解釋使用被動(dòng)免疫制劑的意義：狂犬病疫苗使用一般至少7~10天才能產(chǎn)生中和抗體，在體內(nèi)產(chǎn)生抗體前，如果遇到潛伏期短的患者，疫苗就不能提供保護(hù)。此外，被動(dòng)免疫制劑注射后能夠即刻中和大部分傷口局部的病毒，阻止病毒擴(kuò)散并侵入神經(jīng)系統(tǒng)。被動(dòng)免疫制劑的半衰期為14~21天，可為疫苗誘發(fā)主動(dòng)免疫贏得時(shí)間。如果患者拒絕使用被動(dòng)免疫制劑應(yīng)簽字。

新規(guī)范強(qiáng)調(diào)，患者只要曾經(jīng)全程足量注射過正規(guī)合格疫苗，無論多久再次受傷，不需要再注射被動(dòng)免疫制劑，只進(jìn)行傷口處置和疫苗注射即可。

大傷口先中和病毒再縫合

新規(guī)范還就傷口如何處置作了詳細(xì)的說明，如傷口情況允許，應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預(yù)防性使用應(yīng)當(dāng)綜合考慮暴露動(dòng)物類型、傷口大小和位置、暴露后時(shí)間間隔等情況區(qū)別對(duì)待。傷口輕微時(shí)，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時(shí)，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用被動(dòng)免疫制劑進(jìn)行傷口周圍的浸潤注射，以中和病毒。數(shù)小時(shí)后(不少于兩小時(shí))再行縫合和包扎。傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。

縫合前一定要進(jìn)行規(guī)范的清創(chuàng)。清創(chuàng)術(shù)中強(qiáng)調(diào)一定要有滿意的局部麻醉，患者才能耐受雙氧水、生理鹽水、碘伏徹底沖洗傷口，去除壞死組織，同時(shí)所有的傷口都要進(jìn)行被動(dòng)免疫制劑的浸潤注射。縫合一般是稀疏縫合，目的是止血，促進(jìn)傷口愈合，減輕患者的換藥痛苦，減少瘢痕殘留。除常規(guī)被動(dòng)免疫制劑、破傷風(fēng)抗毒素、人用狂犬病疫苗外，還要常規(guī)給予廣譜抗生素，同時(shí)需預(yù)防傷口局部厭氧菌感染。

定點(diǎn)門診才可處理狗咬傷

北京市于2006年率先把狂犬病免疫預(yù)防門診由疾病預(yù)防控制中心移交到了定點(diǎn)醫(yī)院的急診外科，把傷口的規(guī)范處置作為工作的重點(diǎn)，取得了比較好的效果。目前只有在北京市衛(wèi)生局指定的定點(diǎn)狂犬病免疫預(yù)防門診才有資質(zhì)進(jìn)行動(dòng)物致傷的處置。不過，全國大部分地方現(xiàn)仍然在疾病預(yù)防控制中心下設(shè)的門診進(jìn)行。

小貼士

患者告知工作必不可少

狂犬病免疫預(yù)防門診的一線醫(yī)生需要做大量的登記、告知等工作。如果應(yīng)該告知而未告知，就有可能面臨醫(yī)療訴訟。今年3月，北京發(fā)生了一例一條流浪犬咬傷多人的事件。其中一名4歲兒童因?yàn)轭伱姹灰瑢儆冖蠹?jí)傷口，定點(diǎn)門診醫(yī)生告知患兒家長需使用被動(dòng)免疫制劑。但患兒家長簽字拒絕使用，導(dǎo)致患兒最終罹患狂犬病。由于醫(yī)生已經(jīng)事先告知，因此避免了醫(yī)療訴訟。

被人咬傷該如何處理

如果是人咬傷，目前還沒有一個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)，我們的門診一般這樣給患者解釋：如果咬人者3個(gè)月內(nèi)被犬咬傷，且未曾注射過疫苗，我們建議給受傷者進(jìn)行疫苗注射(因?yàn)榭袢摲?6%在3個(gè)月內(nèi))。此外，狂犬病疫苗是2類疫苗，是自費(fèi)自愿接種的疫苗，像獸醫(yī)、狂犬病免疫門診醫(yī)護(hù)人員、狂犬病科研人員，沒有受傷也可以進(jìn)行暴露前免疫，疫苗副作用很小。