臂叢神經鞘瘤討論

臂叢神經鞘瘤手術要點與神經受損分析。本手術操作應按保護神經的一般原則，輕柔、減少器械刺激和不隨便切斷可見的神經纖維。當暴露腫瘤后采用層層剖開的方法，通常將4至6層的腫瘤外膜縱向剖開，見到腫瘤實質后采用擠出法把瘤體擠出。下面我們就來為大家介紹介紹關于臂叢神經鞘瘤討論吧。

1病例介紹

患者男性，45歲，發現緩慢增大的左頸下部腫塊半年余，近月有陣發性左上肢抖動，術前磁共振檢查提示C5神經鞘瘤。手術在局麻下進行，將胸鎖乳突肌之鎖骨頭向前方牽開略作剝離即可見到2.8cm×3.0cm腫瘤，它距鎖骨上方4cm，包膜厚，質地硬。在腫瘤的前1/3包膜外見有一支直徑約2.5mm的神經縱向跨越(肩胛上神經可能)，手術將該神經剝出并向前方牽開保護之。剝離腫瘤的上下兩極，在有限的手術視野中試圖尋找腫瘤的神經供支卻未能見到，腫瘤外膜為多層極其致密的纖維膜。由于意識到該腫瘤的復雜性，隨即術式改為從腫瘤的前后向剝離，又在腫瘤的深面膜外見到另一支約1.5mm粗的神經自上而下穿越(屬支名不詳)，也將其仔細保護牽開。然后采用縱向剖開腫瘤包膜的方法見到并完整剝出了一水囊樣的瘤體，切斷與其相連的兩根微細神經支。腫瘤送病檢證實為神經鞘瘤。術后病人出現明顯的臂叢上干損傷癥狀，腋神經和肌皮神經功能障礙，手不能外展和屈肘，但無三角肌區皮膚刺痛消失區，前臂外側皮膚感覺過敏，對輕微的機械和溫度刺激即有疼痛反應。最初的肌電圖檢查和手外科專家會診都支持臂叢上干的不完全損傷。立即采取幾種電刺激理療和給神經營養藥物。患者從術后2個月起，開始逐步顯現手的外展動作，3個月達外展40°，4個月達50°。屈肘功能也在術后4個月左右出現，不過屈肘方式為前臂內旋情況下的肱橈肌收縮，二頭肌無收縮功能。復查肌電圖顯示，腋神經有活動電位，為不完全損傷，肌皮神經無活動電位，其運動支為完全損傷。上海某醫院手外科會診建議行肌腱移位手術，以糾正屈肘方式。患者選擇了順其自然的保守康復過程。

2.1臂叢神經鞘瘤的現狀與臂叢的易損性。據我院病案室資料，20年內手外科和頜面外科未有一例臂叢神經鞘瘤被收治。顧玉東教授報道，上海華山醫院自1963年至1990年近30年中共收治26例［1］。臂叢由C5，C6，C7，C8和T1發生，分上中下3干，每干再分前后2股，共6股，然后再合并為內、外、后3束，神經縱橫交錯，結構復雜［2］。由于臂叢深居于頸深部的椎前筋膜下，頜面外科醫生即使對腫瘤患者作全頸根治手術，也總是“只見不碰”，故不會去損傷臂叢。然而由臂叢神經發生的神經鞘瘤由于有5%的惡變率，瘤體膨大或瘤內出血，囊變等的壓迫會影響上肢功能，故醫生需冒可能損傷臂叢的風險去施行手術。眾所周知神經鞘瘤的構成形式是多樣的。腫瘤與神經的關系最多見的形式是神經的末梢支或小分支伸入瘤體內，這些細支切除對功能影響較小。另一多見的情況是，腫瘤的中央或一側有較粗的神經干穿過，手術時要仔細剖開腫瘤，注意游離并保護好該神經不遭損傷。臨床最少見的形式是腫瘤由大的神經干中心產生，隨著腫瘤的不斷增大，該神經的纖維被擠壓擴張，逐變細拉長，最終完全成為包繞該腫瘤的外膜。手術時如按前兩種形式采用通常剝離的方法極易造成神經損傷。從現有的資料看，臂叢神經鞘瘤的生長形式屬于后一種情況，如完全切除該腫瘤必將損傷臂叢，臨床務必注意這一特殊性［1，3］。

2.2理論上的要求從臨床角度看有時并不這樣簡單，原因有(1)臂叢神經鞘瘤很少見而易于誤診，國內外均有按一般腫瘤切除造成臂叢完全損傷后果的病例［1］。(2) 即使術前已確診，術中在有限的手術切口和視野內，由于腫瘤位置深，周圍神經分布復雜，神經的損傷也不能絕對避免。本例病人我們先作過一些探查性腫瘤外膜剝離，隨即采用縱向剖開腫瘤的外膜，完整摘出約2.5cm×2.5cm的水囊樣瘤體，同時切斷2根與瘤體相連的神經細支，術后卻發生了臂叢上干不完全損傷。分析原因為從手術始初就不能用純剝離的方法，尤其不能對腫瘤外膜行橫向的剝離，因為這種剝離實際在損傷已變異但卻有傳異功能的神經纖維。

2.3臂叢損傷的康復過程。臂叢支配上肢以運動纖維為主，其終端功能支共5大支為腋神經、肌皮神經、橈神經、正中神經和尺神經。臂叢干區損傷即可出現相應支的癥狀。本例為上干損傷，主要出現腋神經和肌皮神經受損表現，患者手外展和屈肘功能障礙。由于臂叢損傷有多種類型，最初較難準確判斷是神經的震蕩傷，受刺激后的傳異功能失調還是臂叢神經纖維斷裂傷。術后積極組織會診和早期治療(理療、藥物)很必要。醫生要做好解釋工作，穩定患者情緒，使能耐心配合治療，增加康復信心。本例患者在術后二月起逐顯手外展功能，證明腋神經開始康復，但肌皮神經損傷至術后4月仍未見恢復。關于神經損傷后的自然再生過程是比較復雜的，一般神經再生過程中會表現出明顯的趨化性，即新生的軸突可以識別遠端神經的性質并向相應的終末組織生長。這種趨化性與神經損斷的距離成反比［4］。陳日亭認為神經纖維受到部分切斷撕裂擠壓缺血等損傷，如損傷較輕，一般都能恢復功能，尤其是周圍神經。神經斷裂后神經再生約從第三周開始，近心軸突斷端新生一些幼芽分支逐向遠端伸長，斷端兩側的雪旺細胞也增生，軸突幼芽細支沿雪旺細胞生長，其速度平均每天約1mm，軸突的再生直至達到原來的分布組織時才停止。因此從時間上來說，靶器官越遠恢復時間越長。病人的個體因素，神經斷處的瘢痕增生程度等均可影響到神經的再生過程。臨床上確實有神經損傷后通過較長時間才得到自行康復的病例

好了，上面就是我們關于臂叢神經鞘瘤討論，在原受損的上干兩大分支中，其腋神經所支配的三角肌的功能完全恢復，手外展正常。而肌皮神經所支配的二頭肌的曲肘功能被肱橈肌替代。患者能自己洗頭、騎車，基本不影響處理日常生活。至于肌皮神經的受損，是否仍有望得到自然修復。