試管嬰兒術后的激素補充

體外受精－胚胎移植（IVF－ET，通常說的試管嬰兒）治療的控制性超促排卵過程中，多數(shù)采用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH－a）長方案進行降調節(jié)。GnRH－a通過對垂體的降調節(jié)作用抑制內源性LH峰，但可能對垂體功能產(chǎn)生持續(xù)抑制，影響黃體功能并直接影響子宮內膜的容受性；取卵過程抽吸卵泡時顆粒細胞的丟失使顆粒黃體細胞雌孕激素的分泌受損，也可導致黃體期功能不足，使胚胎種植和妊娠率降低。IVF術后用藥物促進或補充黃體的功能進行黃體支持可以改善病人黃體功能不足的缺陷，相應提高胚胎種植率和妊娠率。黃體支持多開始于取卵日；若妊娠，多持續(xù)治療至確診臨床妊娠或胎盤具有自主功能為止。目前臨床采用的方案主要有補充孕激素、雌激素加孕激素以及HCG三種：

一、補充孕激素

黃體酮是黃體支持治療的基本用藥，主要有肌內注射、口服和經(jīng)陰道3種給藥途徑。

1、肌內注射肌內注射黃體酮針劑經(jīng)濟高效，是目前臨床最常用的給藥方式。肌注黃體酮能提高黃體期血清孕酮濃度、改善黃體功能，提高胚胎種植率和妊娠率，改善IVF結局，療效確切。但最小有效劑量至今無統(tǒng)一標準，不同中心黃體支持應用黃體酮的劑量差別很大，從20mg／d到120mg／d。長期肌注黃體酮油劑注射可造成注射部位疼痛、紅腫、硬結、炎性反應及變態(tài)反應影響藥物吸收。

2、口服口服黃體酮是比較簡便的方式，并且避免了肌注可能引起的紅腫及其他局部不良反應。口服孕酮代謝的降解產(chǎn)物會產(chǎn)生嗜睡、頭暈目眩、顏面潮紅、胃酸分泌增多等副作用。至今口服黃體酮藥物獨立實驗未發(fā)現(xiàn)致畸作用，保胎出生兒尚未有出生缺陷的報道，但仍需大樣本的隨機對照試驗的證實口服黃體酮支持黃體的效果和安全性。目前在IVF黃體支持中可供采用的口服黃體酮主要有：安琪坦黃體酮膠囊，200－300mg／d，1次或分3次服用。每次的用藥劑量不得超過200mg；地屈孕酮片，20－30 mg／d，1次或分2次服用，每次劑量不超過20mg（益瑪欣黃體酮膠囊200－300 mg／d，1次或2次服用。每次劑量不得超過200mg；琪寧黃體酮膠囊，200－300 mg／d，1次或分2次服用。每次劑量不超過200mg。

3、經(jīng)陰道給藥經(jīng)陰道給藥后，吸收迅速，無肝臟首過效應，藥物作用直接到達子宮，提高子宮內膜組織局部的孕酮濃度，發(fā)揮局部內膜效應，全身不良反應最小。絕大多數(shù)研究顯示，經(jīng)陰道用孕酮效果優(yōu)于口服；較多研究顯示其與肌注比較，也具有一定優(yōu)勢。經(jīng)陰道給藥方便、有效，可能成為未來發(fā)展的趨勢。可經(jīng)陰道途徑使用的孕酮制劑包括黃體酮陰道緩釋凝膠（雪諾酮，Crinone，每日1－2次，1次1支）、黃體酮膠囊（安琪坦、琪寧黃體酮膠囊，每日1－2次，1次1－2粒）、天然黃體酮栓（Cyclogest，每日1－3粒）以及黃體酮陰道環(huán)（Milprosa？Progesterone Vaginal Ring，每周1次）。

此外，根據(jù)個體情況，可采用兩種途徑聯(lián)合補充黃體酮，如：肌注加口服，肌注加陰道給藥，口服加陰道途徑給藥。

二、在補充孕激素的基礎上補充雌激素

在輔助生殖過程中，在卵巢缺失或功能障礙婦女接受贈卵胚胎移植周期，雌激素需用于黃體支持。除此之外，補充雌激素是否會提高妊娠率仍有爭議，黃體期是否應添加雌激素仍在探索中。目前薈萃分析結果認為現(xiàn)有的證據(jù)尚不足以證明IVF術后黃體支持加用雌激素是有益的。在IVF周期黃體酮支持中添加雌激素是否有效可能與E2的劑量、途徑和或IVF超促排卵的方案有關。目前可供IVF術后黃體支持采用的雌激素主要有戊酸雌二醇（補佳樂）、微粒化17β雌二醇（諾坤復）、17β雌二醇透皮吸收制劑（愛斯妥凝膠）。臨床上較常用的是在補充孕激素的基礎上添加口補佳樂每日1－3次，1次1－3粒。

三、補充HCG

肌內注射HCG促進雄激素芳香化轉為雌激素及延長黃體壽命，刺激體顆粒細胞雌孕激素的持續(xù)分泌，其次還可以刺激其他尚未明確的影響種植的黃體產(chǎn)物的分泌，增強黃體功能。但由于用HCG進行黃體支持可增加卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生率，其臨床應用受到一定限制，一般用于E2水平較低的卵巢低反應患者。在IVF術后的黃體支持中，多與孕激素聯(lián)合用藥或與雌、孕激素聯(lián)合用藥，一般采用劑量為每周2－3次，1次1000－3000IU。IVF黃體支持中，較少單獨使用HCG。新近有報道研究顯示，對于卵巢正常反應的、采用短效GnRH－a誘發(fā)卵成熟的患者，兩次1500 IU HCG注射可以有效支持黃體功能，并能有效避免OHSS發(fā)生。

四、其他

GnRH－a在IVF術后黃體支持中的作用，近來也開始收到關注。有報道在采用200ug布舍瑞林誘導卵泡成熟后、予以100 ug布舍瑞林每日3次、共15日以支持黃體，結果發(fā)現(xiàn)其黃體支持的效果與對照措施（10000 IU HCG注射誘導卵成熟后、給予陰道用微粒化黃體酮每日3次、每次200 mg）相當。有研究認為，GnRH－a用于黃體支持可能對在GnRH－拮抗劑（GnRH－antagonist）治療的方案會更有效。但至今GnRH－a在IVF黃體支持中的臨床應用資料尚少，還需更多研究為臨床應用提供證據(jù)。

總之，補充孕激素是目前IVF治療中最常用的黃體支持方案。臨床應用中應根據(jù)患者的促排卵方案、卵泡數(shù)、E2水平、年齡等因素綜合評估，制定合理的個體化的方案，盡量減少不必要的藥物干預，做到更安全、有效的黃體期支持。