多囊卵巢綜合征與月經失調

多囊卵巢綜合征是我們生殖中心門診中很常見的一類病人，可以占到門診病人總數的1／3，其中有的病人存在多毛，肥胖，閉經，不孕，但相當一部分病人體重是正常的，也沒有多毛和閉經的情況。多囊卵巢綜合征可以分為兩種情況：一種為卵巢呈明顯多囊狀態，同時存在閉經、不孕，肥胖、多毛，胰島素抵抗、月經稀發、雄激素偏高等各種內分泌失調的表現。另一種僅僅是卵巢呈多囊狀態，但月經規律，無閉經、不孕、多毛等癥狀，雄激素水平正常。前者在促排卵治療前需要減輕體重，服用達英35降低雄激素水平，以及口服二甲雙胍減輕胰島素抵抗，之后可以進行促排卵治療。

多囊卵巢綜合征目前發病原因不清，而且其多囊卵巢的狀態是持續終生的，首先，讓我們來了解正常排卵女性的月經周期，是這樣的：從月經期開始，卵巢內就會啟動卵泡發育機制，隨著優勢卵泡的不斷長大，會分泌雌二醇，雌二醇作用于子宮內膜使子宮內膜不斷增厚（因此子宮內膜的厚度增加是與優勢卵泡的存在和發育密不可分的，是相輔相成的，不能割裂開來看）等優勢卵泡排卵后產生大量雌二醇＋孕酮（多在月經周期第12－16天），使子宮內膜進一步增厚，假如卵子沒有與精子結合，雌二醇與孕酮降低，子宮內膜剝脫，月經來潮。

而多囊卵巢綜合征最主要的發病原因是不排卵或稱之為排卵障礙（沒有優勢卵泡發育并排卵），由于沒有排卵或者排卵延遲，導致體內沒有孕激素分泌或者分泌不足，那么內膜由于缺乏孕激素會偏薄，月經通常會延后，表現為月經稀發，表現為有的病人經常不用黃體酮就不來月經。多囊卵巢病人與正常排卵女性相比，體內少了孕激素。所以在臨床上，我們給病人補充孕激素，停藥后即會月經來潮，就是模擬了正常月經周期的狀況，補充了孕激素，讓子宮內膜發生剝脫。

經常有病人問，補充孕激素會不會發胖，會不會有副作用，這個問題其實很簡單，孕激素本來就是女性體內該有的一種激素，我們給病人補充孕激素其實是補充了其體內不足，是不會發胖和有副作用的。臨床上很多婦科醫生會給病人服用達英35來治療多囊卵巢綜合征，好像達英35天生就是治療多囊卵巢的特效藥，而且經常一用就是3個月，有的醫生甚至給病人連續應用達英35長達半年，他們其實把多囊卵巢的治療等同于達英35。達英35作為一種第三代口服避孕藥，是一種雌孕激素聯合制劑，可以降低多囊卵巢病人的雄激素水平，對卵巢的作用是抑制排卵的，通過其雌孕激素對中樞的負反饋讓卵巢呈安靜狀態，就是不排卵，長期服用就相當于避孕。因此對于有生育要求的病人來說不能長期服用。

生殖中心臨床通常是在促排卵前的一個月口服達英35預處理降低其雄激素水平。因為卵巢的多囊狀態并不會因為長期服用達英35就減輕了其多囊狀態，卵巢的多囊狀態是終生存在的，因此，對于沒有生育要求的患者來說，定期服用孕激素（黃體酮類藥物）讓子宮內膜定期剝脫就足夠了，同時保持良好的生活方式，不要讓體重超標即可。而對于有生育要求的患者來說，多囊卵巢首要的治療是促排卵，而不是調理月經。因為不排卵是原因，月經延后是結果，月經延后是不排卵的表現，很多很多的病人甚至包括很多醫生都認為必須先調理月經（相當一部分病人長期服用中藥調理月經，其實都是在浪費時間），等待月經正常后再促排卵，其實是不了解多囊卵巢的發病機理。因為只要有排卵，月經自然就會正常，月經是正常排卵的表現，沒有排卵，沒有孕激素產生，就不會按時來月經。我們生殖中心臨床上碰到的多囊卵巢病人經常經過促排卵治療1－3個周期就懷孕了。

現在來談談多囊卵巢綜合征的腹腔鏡治療，現在的循證醫學表明，腹腔鏡下卵巢打孔手術其實并沒有優勢，因為卵巢打孔后卵巢表面的創傷會發生纖維粘連疤痕，影響以后的卵泡排卵，并且卵巢打孔后會繼發卵巢反應不良和卵巢功能減退，影響卵巢功能。實踐證明，多囊卵巢的病人完全可以通過促排卵來獲得妊娠，如果輸卵管阻塞可以通過控制性促排卵＋IVF助孕來成功妊娠，而完全沒有必要進行腹腔鏡下卵巢打孔手術。近年來，隨著腹腔鏡技術的普及，廣大婦產科醫生已經認識到腹腔鏡電凝對卵巢功能的不可避免的破壞，腹腔鏡下卵巢功能的保護也日益受到婦產科醫生的重視，因此，腹腔鏡下多囊卵巢的打孔也逐漸被婦產科醫生所廢棄。