冠脈內(nèi)支架術(shù)后胸部發(fā)熱治驗(yàn)
專家：丁元慶山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
患者，男，74歲。初診：2007年6月23日。主訴：胸口以上發(fā)熱、以下發(fā)涼1年。患者近1年經(jīng)常感覺(jué)胸口以上發(fā)熱，汗出多，以枕部明顯，睡眠中或勞累后即發(fā)作，無(wú)胸悶心慌、頭痛頭暈。胸口以下發(fā)涼，無(wú)汗，右下肢明顯，右上肢時(shí)有麻木，口干多飲，飲食睡眠尚可。尿頻，夜尿3~4次，大便調(diào)。性格急躁，周身痛，痛無(wú)定處。既往冠心病史、心絞痛病史2年，已行支架置入術(shù)治療。腰椎間盤(pán)突出病史數(shù)年。現(xiàn)服用硝苯地平、辛伐他汀、魯南欣康(單硝酸異山梨醇酯)、阿司匹林等治療，吸煙飲酒多年。體格檢查：輕度桶狀胸，聽(tīng)診雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕啰音。心率68次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。右上肢淺感覺(jué)正常。其他神經(jīng)科檢查正常。血壓：125 mmHg /100mmHg。舌質(zhì)紅，中裂紋，苔黃膩，脈弦滑。
中醫(yī)診為內(nèi)傷發(fā)熱，痰熱內(nèi)蘊(yùn)證。治宜豁痰清熱，兼顧氣陰。礞石滾痰丸加味：青礞石24克，黃芩12克，酒軍6克，沉香粉6克，焦檳榔15克，厚樸15克，麥冬30克，炮附子6克，苦桔梗12克，澤瀉24克，牛膝15克。6劑，水煎服，每日1劑。取藥液約500ml，分2次溫服。避免勞累，飲食宜清淡為宜，忌甘味與肥厚之品。
二診：服藥6劑，感覺(jué)兩下肢皮溫較前升高，枕部時(shí)有烘熱汗出，如水淋漓;肩背部肌肉酸脹不適，受涼后右上肢易麻木，右下肢酸脹。飲食正常，睡眠多數(shù)時(shí)間尚好，但偶有入睡困難。初服上方時(shí)大便稀，現(xiàn)大便已恢復(fù)正常;小便和調(diào)，夜尿次數(shù)減少，每晚1次，周身疼痛較前減輕。口干多飲。另述雙足無(wú)汗2年。舌質(zhì)淡偏暗，苔薄白，邊齒痕，脈沉滑。處方：半夏9克，陳皮15克，竹茹15克，川貝母9克，茯苓30克，麥冬30克，澤瀉15克，炒枳實(shí)15克，厚樸12克，炙草12克，黑白牽牛子各3克。6劑，水煎服，每日1劑。
三診：仍感胸以上發(fā)熱，頭汗多，顏面油光;胸以下發(fā)涼，周身時(shí)有竄痛，發(fā)作無(wú)時(shí)，部位不定，右側(cè)肢體時(shí)有麻木。飲食正常，睡眠較差，大便日1行，糞質(zhì)偏干;小便色黃，仍口干多飲。舌質(zhì)紫紅，邊齒痕，苔淡黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。處方：天麥冬各15克，百合30克，生地15克，沙參30克，地骨皮24克，白薇15克，黃芩9克，石膏20克，炒梔子6克，淡豆豉9克，竹葉6克，連翹15克。6劑，水煎服，每日1劑。
四診：胸部以上發(fā)熱已消失，飲食正常，睡眠良好，周身竄痛已明顯減輕。仍感右側(cè)肢體陣發(fā)性麻木，時(shí)感右下肢乏力;小便頻，夜尿較多，3-4次/夜。口干多飲，大便正常。舌質(zhì)紅，舌邊有齒痕，中裂紋;苔黃膩，脈弦滑數(shù)。處方：青礞石24克，黃芩9克，川貝母9克，天麥冬各24克，天竺黃12克，丹參15克，懷牛膝15克，全當(dāng)歸15克，天花粉15克，苦參6克。6劑，水煎服，每日1劑。
2008年12月10日，其胞弟來(lái)診，告知其兄長(zhǎng)胸以上發(fā)熱諸癥已愈，迄今已1年余，未曾復(fù)發(fā)。
按語(yǔ)：患者因冠心病心絞痛病史2年余，行支架介入治療后發(fā)生胸部以上發(fā)熱，從西醫(yī)考慮，可能是支架置入后引起的不適或不良反應(yīng)。就中醫(yī)而言，則屬于內(nèi)傷發(fā)熱之范疇。
“百病多由痰作祟”。患者高年男性，有煙酒嗜好，發(fā)熱面赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。此為素體陽(yáng)盛，痰熱內(nèi)蘊(yùn)之軀，其來(lái)已久，痰熱結(jié)滯深痼，非尋常化痰藥物所能輕易去除，故首選礞石滾痰丸為基本方，加暢利氣機(jī)，養(yǎng)陰滋液之品，宗“治痰先治氣”之訓(xùn)，著眼于清熱化痰，著手于暢利氣機(jī);以化痰為宗旨，以養(yǎng)陰為后盾，既可取效，又能立足不敗之地。雖先后4診，每次皆適當(dāng)調(diào)整處方，但均不離清熱化痰，開(kāi)郁安神，暢利氣機(jī)，養(yǎng)陰增液。步步為營(yíng)，層層遞進(jìn)，漸獲良效。
本案提示，痰熱證治之不易，如何兼顧化痰與養(yǎng)陰，使化痰不傷陰，養(yǎng)陰不礙痰熱，既是兩難，也可相得益彰，其中經(jīng)驗(yàn)，需要臨床不斷摸索。
