專家：包春華倪誠北京中醫(yī)藥大學(xué)

慢性腰痛是疼痛限于腰部一側(cè)或兩側(cè)或腰脊正中的一種疾病，多見于腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、強直性脊柱炎等，具有持續(xù)性、反復(fù)性、難治性等特點。中醫(yī)治療慢性腰痛歷來以補腎壯骨強腰為主法，有從肝、脾、督脈、帶脈論治者，雖能取得一定療效，但不能通用于所有慢性腰痛患者。筆者認(rèn)為，在補腎壯骨的同時，綜合運用補中、調(diào)肝、溫督、通帶諸法，恢復(fù)“筋-肉-督-帶”的協(xié)調(diào)作用，是提高療效的重要策略。

腰痛由“筋-肉-督-帶”功能鏈?zhǔn)д{(diào)導(dǎo)致。一般認(rèn)為，慢性腰痛病位在腰，與腎、足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)密切相關(guān)，其病性屬虛多邪少，而虛以腎虛為主。近年來，研究者雖認(rèn)識到肝郁、脾虛、督陽虛寒、帶脈失養(yǎng)在慢性腰痛病機學(xué)中的意義，但多是從單方面進(jìn)行探討，難免有失偏頗。

腰背之屈伸轉(zhuǎn)側(cè)有賴于肌肉、筋膜的收縮弛張。“筋為剛”，“筋”包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的筋膜、韌帶和肌腱。“諸筋者，皆屬于節(jié)”，筋附著于骨而聚于關(guān)節(jié)，是聯(lián)結(jié)關(guān)節(jié)、肌肉的組織，故“宗筋主束骨而利機關(guān)也”。如“筋不能動”，關(guān)節(jié)的屈伸轉(zhuǎn)側(cè)受阻，則可發(fā)為腰痛。“肉為墻”，“肉”包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肌肉、皮下組織。此外，督脈行腰背，貫脊，為“陽脈之海”，其為病表現(xiàn)為“腰脊強痛，不得俯仰”，甚則“脊強反折”，“脊強而厥”。帶脈“橫圍于腰，狀如束帶，所以總約十二經(jīng)脈及奇經(jīng)中七脈也”，故“帶之為病，腹?jié)M，腰溶溶若坐水中”。“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰。”

慢性腰痛除與腎、足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)密切相關(guān)外，還涉及“筋-肉-督-帶”功能鏈的多個環(huán)節(jié)。中醫(yī)骨傷科學(xué)將腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、骶髂關(guān)節(jié)損傷等歸屬“腰骶部筋傷”也佐證了這一點。即便是像強直性脊柱炎等脊柱退行性病變，“也因脊柱于背部的正中央，中央有椎管容納脊髓、脊椎和椎間盤構(gòu)成的一種鎖鏈?zhǔn)降闹鶢睿猩窠?jīng)、神經(jīng)根、肌肉和韌帶、筋膜、血管等的配合，這些組織結(jié)構(gòu)損傷以及發(fā)生病變就會直接或間接引起腰背痛”。這與我們的上述觀點不謀而合。

調(diào)肝血可柔筋脈、通帶脈

筋的功能依賴肝中氣血的濡養(yǎng)，即“肝生筋”、“肝主筋”之意。肝之氣血充足則筋力強健，故“肝為羆極之本”。若肝之氣血不足，腰府筋脈收縮、弛張失調(diào)，即可發(fā)為腰痛。“帶脈行于厥陰之分”，若舉重傷腰，瘀血阻滯帶脈，亦令人腰痛，表現(xiàn)為腰脊疼痛連腹，環(huán)如帶狀，不可俯仰。

筆者根據(jù)《傷寒論》芍藥甘草湯治陰陽兩虛之腳攣急，引申用于肝之氣血不足，筋脈縮張失調(diào)所致的腰痛。臨證時，將原方中芍藥、炙甘草用量調(diào)整為白芍30克～60克，炙甘草10克～15克，并加赤芍活血祛瘀，木瓜舒攣止痛。考“腰痛如以帶束引痛，此屬帶脈為病，用辛味橫行而散帶之結(jié)，甘味舒緩帶脈之急”(《張氏醫(yī)通·諸病門》);又“帶脈瘀血，宜用甲己化土湯”(《血證論》)，即芍藥五錢、甘草三錢，以“(甘草)甘入血分而能緩中……得白芍藥則補脾，甲己化土故也”(《神農(nóng)本草經(jīng)疏》)而名。臨證時，我們按上法調(diào)整芍藥、炙甘草用量，并根據(jù)《血證論》原方加減法加入川芎、當(dāng)歸、桃仁等活血通絡(luò)之品，以利于祛除帶脈之瘀血。

補中氣可壯肌肉、主宗筋、引帶脈

脾胃不僅主肌肉，還主宗筋，并引帶脈。若脾胃氣虛，肌肉失養(yǎng)而縮張失調(diào)可導(dǎo)致腰痛，表現(xiàn)為腰痛墜脹時輕時重，屈伸或勞作受力則加劇，喜溫喜按等。

根據(jù)“虛則補之”、“損則溫之”、“勞者溫之”以及“脾宜升則健”的理論，可選用功善補中升陽的補中益氣湯進(jìn)行加減。方中黃芪“助氣，壯筋骨，長肉，補血”;人參助黃芪補中益氣;白術(shù)“治死肌……和中補氣”，“最利腰臍，腰臍利則水濕之氣不留于腎宮”;甘草補脾益氣以“長肌肉”。四藥相伍，補中益氣而壯肌肉。當(dāng)歸活血通絡(luò)，且“潤筋骨、皮膚”;陳皮理氣調(diào)中，可使諸藥補而不滯;為使脾胃之力直達(dá)腰腎，可去升麻、柴胡，加川懷牛膝、桑寄生、獨活、千年健;為加強脾胃主宗筋作用，可合芍藥甘草湯;若腰痛重著，“法當(dāng)去腰臍之濕，則腰痛自除”，可加薏苡仁、白術(shù);帶脈虛寒，陰雨天氣腰部重痛，兼見“腹?jié)M、腰溶溶如坐水中”，治宜溫中健脾，散寒止痛，可合用腎著湯;如久痛不愈，當(dāng)考慮活血通絡(luò)之法，合用桃紅四物湯加減。

溫通督脈可強腰脊

“督脈生病治督脈，治在骨上。”因此，治療腎督虛寒之腰脊疼痛不僅要補腎，而且還要著重溫通督脈。葉天士指出：“必辛甘溫補，佐以流行脈絡(luò)，務(wù)在氣血調(diào)和。”其在治療莊姓醫(yī)案“督虛背痛脊高突”時用“生毛鹿角片三錢(切片)，鹿角霜一錢半，杞子三錢，歸身一錢，生杜仲一錢半，沙苑一錢，茯苓一錢半，青鹽調(diào)入三分。”(《臨證指南醫(yī)案》)值得注意的是，該方在以枸杞子、當(dāng)歸身、杜仲、沙苑子補肝腎，強筋骨，茯苓、青鹽引藥人腎的同時，首用鹿角片和鹿角霜。葉天士認(rèn)為：“鹿性陽，人督脈”;“鹿茸壯督脈之陽，鹿霜通督脈之氣，鹿膠補督脈之血”;“古人每以通絡(luò)，兼人奇經(jīng)”。如督脈虛寒明顯，脊背疼痛牽及腰胯，可用《溫病條辨》參茸湯(人參、鹿茸、附子、炒當(dāng)歸、炒茴香、菟絲子、杜仲)加減。

筆者體會到，治療慢性腰肌勞損等脊柱旁肌肉、筋膜、韌帶病變，常需補中氣與調(diào)肝血合用，兼以補腎;而論治腰椎間盤脫出癥、強直性脊柱炎等脊柱本身的病變，則以補腎壯骨、溫通督脈為主，結(jié)合補中氣、調(diào)肝血，以陽和湯合烏頭湯加減常能取得滿意療效。D4